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用病理拨开迷障 为患者带来阳光
近日，刚刚38岁的杨女士住进了我院肾内科病房，她颜值高，身材好，工作家庭都很顺心，正是享受生活的幸福时期。2个月前体检发现有血尿、蛋白尿情况，因为没觉得有什么不舒服，所以杨女士并没有放在心上。然而，命运的黑手并没有放过这个原本幸福的人。入院前1个月开始，杨女士出现了断断续续的低热，其他症状一个接一个的出现，到入院前1周，她开始明显乏力，双膝关节也出现了疼痛。所有情况在入院当天达到了最低谷——在超市购物途中，杨女士连续晕厥了2次，同时还伴有了视物模糊。这下子，全家人再也坐不住了，赶忙来到了我院肾内科门诊，进行了一系列检查后，拿到化验单的杨女士一家面对着一片高高低低的异常箭头慌了神，被安排住进了肾内科病房。
接诊主管医生王小琪根据杨女士的情况：育龄期女性，存在肾脏、血液系统等多系统受累表现，肾脏方面呈现肾炎综合征合并肾功能不全，同时伴有抗ANA抗体、抗dsDNA抗体、抗Sm抗体等多个自身抗体的阳性，还有补体C3减低，十分符合系统性红斑狼疮，狼疮性肾炎的典型表现，临床诊断非常明确。而实验室指标显示，杨女士的尿常规中尿蛋白2+，潜血3+，尿蛋白排泄率 0.74 g/24h，属于少量蛋白尿；生化全项中虽然白蛋白偏低，仅29.6 g/L，但肌酐水平只是轻度升高，（113μmol/L）；肾脏损伤相对较轻。病程中虽有晕厥表现，头颅核磁未见明显异常，提示神经系统目前没有损害。结合患者的病史、查体及各项阳性辅助检查，患者的病情似乎并不严重。不过，严谨的王大夫并没有放松警惕，她一边安抚着杨女士焦虑的情绪，一边向上级医师进行了病情汇报。在科室进行肾穿前讨论时，李忠心主任带领病房医师集体分析了杨女士的病情。患者目前临床诊断系统性红斑狼疮，狼疮性肾炎明确，根据SLEDAI评分评估患者病情活动度，得分12分，属于中度活动。肾脏损伤临床表现相对较轻，但为了进一步明确患者肾脏病情严重程度及活动度，还是需要进行肾穿刺活检检查。于是，入院第二周，杨女士接受了肾穿刺活检。
很快，初步的病理结果出来了，光镜荧光提示：轻度系膜增生性狼疮性肾炎（II型）伴急性肾小管损伤，待电镜进一步明确诊断。这一结果基本符合患者的情况，已经给予的足量激素治疗也初见成效。然而出人意料的是，随后的电镜结果回报：局灶增生性狼疮性肾炎（Ⅲ（A）型）+膜性狼疮性肾炎（Ⅴ型），与光镜诊断相比，电镜诊断结果显然更重。这一现象的发生，可能与患者的狼疮性肾炎正处于一个快速进展期，临床表现及光镜下尚没有来得及出现典型改变有关。如果按照原有诊断，患者目前的足量激素治疗即可满足治疗需要，但电镜结果提示，免疫抑制剂的治疗必不可少。于是，医生迅速调整了治疗方案，杨女士的症状与各项化验指标继续稳定回升，远期复发的几率大大减低。
杨女士的遭遇是不幸的，但她又是幸运的，快速又准确的肾脏活检及病理检查让医生没有被她不甚严重的肾脏表现影响，及时给予了足量的治疗，后续还会接受密切的随访，以便长期稳定的控制病情。
目前，在肾脏病领域，现代技术的发展使得肾穿刺活检的安全性有了较大提升，肾活检的适应征逐步扩大。肾穿刺活检术对于原发性肾脏病以及继发肾损害的系统性疾病的诊断、治疗具有重要意义。今年开始，我院肾病中心与病理科密切合作，开展了独立肾活检工作，目前已完成了数十例患者，诊断了如系统性红斑狼疮、ANCA相关性小血管炎、GBM病、副蛋白血症、致密物沉积病等多种疑难疾病，这一次杨女士的病例也是得益于此。随着多学科间的交叉与协作日益密切，肾穿刺活检技术将为肾脏及相关疾病的诊疗提供巨大助益，临床医生也将在这一技术的帮助下，拨开迷障，直面疾病本质，更好为广大患者服务。
